您好!这是一份社区心理健康服务建设现状调查问卷，我们希望通过此问卷了解居民的心理健康状况及社区居民心理建设现状。请您仔细阅读问卷，并依据您的现状选择符合的选项。您的答案没有对错之分，此次问卷请尽量在30分钟内完成，本次调查将以无记名方式进行，请放心填写。谢谢!(以下选项如无注明多选，则全都默认为单选。)
一、
1.您的性别 *
A.男
B.女
2.您的年龄 *
A.10-20
B.21-30
C.31-40
D.41-50
E.51及以上
3.您的学历水平 *
A.初中及以下
B.高中
C.大学
D.研究生及以上
4.您所在的社区名称 *
( )
5.根据你的了解,心理健康服务对社区居民来说 *
A.很需要,是一种基本服务
B.没有多大的作用
C.只针对心理障碍者有用
6.当您遇到心理困扰时,您更倾向于用以下哪种方式解决 *
A.自己解决
B.向朋友、亲友倾诉
C.社区
D.医院
E.私人诊所
7.如果您所在的社区要完善社区心理健康的工作，您希望您所在的社区着重从哪些方面来进行?(多选) * [多选题]
A.人员配备
B.设备配备
C.普及各种心理健康方面的知识
D.完善服务机制
E.改善服务的形式
F.其他 (具体说明)
二、
1.您所在社区有专门提供心理服务的场所，例如：心理咨询室、团体活动室 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
2.为您排解心理困扰的社区工作人员是心理专业人员， *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
3.社区能应用专业知识、科学方法帮助您解决心理问题 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
4.社区的宣传橱窗或黑板常有心理小知识、心理保健等方面的内容 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
5.社区常常举行心理健康方面的知识讲座，有请专家或专业人员进行讲授 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
6.当您存在心理问题时，社区会对您进行单独的辅导与帮助 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
7.您的小孩、伴侣、自身或其他家属亲友接受过社区心理健康服务 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
8.社区对您及您的家庭的心理问题给予了许多帮助 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
9.社区提供的心理服务涉及各个方面。例如咨询青少年叛逆问题、夫妻关系不和、工作焦虑问题、抑郁问题、老人孤独问题等 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
10.您对社区在关爱居民心理健康方面的工作很满意 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
11.您认为您的社区在心理服务方面水平很高 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
12.您心目中居委会和社区医院应当在社区心理健康服务中扮演了重要角色 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
13.如果您所在的社区可以提供专业的心理健康服务时,您愿意接受社区帮助 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
14.您容易心里烦乱或觉得惊恐 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
15.您感觉容易衰弱和疲乏 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
16.您通常保持心平气和的心境，觉得一切都很好。 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
17.您容易入睡并且一夜睡得很好 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
18.您十分容易紧张与着急 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
19.一旦你下定决心，即使没有人赞同，你仍会坚持做到底 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
20.你认为自己是个受欢迎的人 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
21.你很注重自身的形象 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
22.你总是觉得自己比别人差 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
23.别人的意见经常会影响你的决定 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
24.你经常跟人说抱歉，即使在不是你错的情况下 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
25.您觉得您所在的社区邻里关系十分融洽 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
26.您和您的邻居见面经常打招呼 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
27.您和您的邻居经常互相帮助 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
28.如果您和您的邻居发生矛盾，您会很好得解决这个问题 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
29.您觉得您和邻里的关系十分和谐 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
30.与过去相比，我对别人的兴趣降低了 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
31.我不再像往常一样从各种事情中得到满足 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
32.我对未来并不感到失望 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
33.我的工作能力和过去一样好 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
34.我有自杀的想法，但我不会去做 *
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
